Ubezpieczenie zdrowotne członków rodziny

Osoba podlegająca obowiązkowo ubezpieczeniu zdrowotnemu zobowiązana jest zgłosić do tego ubezpieczenia uprawnionych członków rodziny. Od dnia dokonania przedmiotowego zgłoszenia takie osoby uzyskują prawo do nieodpłatnych świadczeń zdrowotnych. Przy czym, zgłoszenia można dokonać tylko wtedy, gdy spełnione są odpowiednie warunki.

Nasza pracownica złożyła wniosek o zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego 10-letniego dziecka jej męża (nie zostało ono przez nią przysposobione). Mąż nie może tego dokonać, ponieważ obecnie nie pracuje. Czy dziecko spełnia warunki do takiego zgłoszenia?

TAK. Wskazane w pytaniu dziecko może zostać zgłoszone (za pośrednictwem pracodawcy) do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny pracownicy.

Osoby, które dla celów ubezpieczenia zdrowotnego posiadają status członka rodziny ubezpieczonego, zostały wymienione w art. 5 pkt 3 ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, zwanej ustawą zdrowotną. Wśród takich osób ustawodawca wskazał nie tylko dziecko własne, ale także dziecko drugiego małżonka, przysposobione, wnuka albo obce, dla którego ustanowiono opiekę albo w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat. Natomiast gdy dziecko kształci się dalej w szkole, zakładzie kształcenia nauczycieli lub odbywa kształcenie w uczelni lub szkole doktorskiej, status członka rodziny posiada do ukończenia 26 lat. Ograniczeń wiekowych nie ma tylko wtedy, gdy dziecko posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi.

Zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje się na druku ZUS ZCNA.

Rodzice dziecka wykonują obecnie pracę na podstawie umowy o dzieło. Z tego tytułu nie podlegają żadnym ubezpieczeniom w ZUS. Nie mogą więc zgłosić swojego syna do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Czy prawo do dokonania takiego zgłoszenia przysługuje zatrudnionemu na etacie dziadkowi, który nie mieszka z wnukiem pod tym samym adresem?

Aby zatrudniony na etacie dziadek mógł zgłosić wnuka do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny, nie jest wymagane, aby mieszkał z nim pod tym samym adresem. Dla celów takiego zgłoszenia istotne jest spełnienie innych warunków, o których mowa w art. 67 ust. 3a ustawy zdrowotnej. Z przepisu tego wynika, iż wnuk może zostać zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego tylko w przypadku, gdy żaden z rodziców:

• nie podlega obowiązkowi tego ubezpieczenia na podstawie art. 66 ust. 1 ustawy zdrowotnej,
   
• nie jest osobą uprawnioną do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji z tytułu wykonywania pracy lub pracy na własny rachunek albo
   
• nie podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu w sposób dobrowolny.

Dopiero po spełnieniu przez rodziców dziecka wymienionych warunków, jego dziadek może je zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny.

Pamiętać jednak należy, że osoby, które nie są płatnikami składek na własne ubezpieczenia (np. pracownicy), zgłaszają członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem płatnika składek (tu: pracodawcy). Informację o tym przekazują płatnikowi w terminie 7 dni od dnia zaistnienia okoliczności powodujących konieczność dokonania takiego zgłoszenia.

Od 1 grudnia 2019 r. rozpocznę prowadzenie jednoosobowej działalności gospodarczej. Będzie ona stanowiła dla mnie jedyny tytuł do ubezpieczeń w ZUS. Czy będę mógł zgłosić 16-letniego uczącego się syna do ubezpieczenia zdrowotnego (jako członka rodziny) na etapie rejestracji firmy w CEIDG?

TAK. Czytelnik już na etapie zakładania jednoosobowej działalności gospodarczej w CEIDG może zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego uczącego się syna jako członka rodziny. Zgłoszenia siebie do ubezpieczeń dokona w CEIDG, dołączając do wniosku CEIDG-1 druk ZUS ZUA, a uczącego się 16-letniego syna zgłosi do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny na druku ZUS ZCNA.

Jak wynika z art. 74 ust. 3 ustawy zdrowotnej - osoba prowadząca działalność pozarolniczą uznana za przedsiębiorcę, w myśl przepisów ustawy - Prawo przedsiębiorców, może dokonywać m.in. zgłoszenia siebie do ubezpieczenia zdrowotnego, a także zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, na podstawie przepisów ustawy o Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej i Punkcie Informacji dla Przedsiębiorcy. Przepisy art. 6 ust. 4 tej ustawy pozwalają płatnikowi składek, będącemu przedsiębiorcą opłacającym składki wyłącznie na własne ubezpieczenia, dokonać zgłoszenia siebie do ubezpieczeń w ZUS wraz z wnioskiem o wpis do CEIDG. W taki sposób może on przekazać zgłoszenie siebie do ubezpieczeń społecznych i/lub zdrowotnego oraz członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego.

Z tym że członków rodziny zgłasza się do ubezpieczenia zdrowotnego tylko wtedy, gdy nie podlegają mu z innego tytułu oraz nie są uprawnieni do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji.

Podstawa prawna

Ustawa z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2019 r. poz. 1373 ze zm.)