Listopadowy stan zatrudnienia a uprawnienia do wypłaty zasiłków w 2025 r.

Zadania z zakresu ubezpieczeń społecznych określone ustawą o systemie ubezpieczeń społecznych wykonują m.in. płatnicy składek, a więc przykładowo pracodawcy. Jednym z takich zadań jest ustalanie prawa do świadczeń chorobowych i ich wypłata. Nie każdy jednak pracodawca zatrudniający pracowników i/lub innych ubezpieczonych automatycznie jest płatnikiem tych świadczeń. Decyduje o tym przede wszystkim stan ubezpieczonych na 30 listopada danego roku.

Świadczenia chorobowe i ich płatnicy

Świadczenia z zakresu ubezpieczeń społecznych przysługują na zasadzie ekwiwalentności. Oznacza to, że podleganie danemu ubezpieczeniu to podstawowy warunek do nabycia prawa do danej należności. Jeśli chodzi o ubezpieczenie chorobowe, to podstawowe świadczenie należne z tego ubezpieczenia to zasiłek chorobowy. Inne to zasiłek wyrównawczy, opiekuńczy, macierzyński oraz świadczenie rehabilitacyjne.

Regulując kwestie ustalania prawa do tych świadczeń oraz ich wypłaty, ustawodawca wskazał, że prawo do zasiłków oraz ich wysokość ustalają oraz zasiłki te wypłacają odpowiednio:

• płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego powyżej 20 ubezpieczonych - swoim ubezpieczonym za okres pozostawania w ubezpieczeniu, albo
• ZUS - w pozostałych przypadkach, tj.:
• ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych,
• ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność i osobom z nimi współpracującym,
• ubezpieczonym będącym duchownymi,
• osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia,
• ubezpieczonym podlegającym ubezpieczeniu chorobowemu w Polsce z tytułu zatrudnienia u pracodawcy zagranicznego.

Tak wynika z art. 61 ust. 1 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2780), zwanej ustawą zasiłkową. Warto przy tym pamiętać, że takie same zasady obowiązują przy ustalaniu prawa i wypłacie zasiłku chorobowego, zasiłku wyrównawczego i świadczenia rehabilitacyjnego należnych z ubezpieczenia wypadkowego, o czym stanowi wprost art. 10 ustawy o ubezpieczeniu społecznym z tytułu wypadków przy pracy i chorób zawodowych (Dz. U. z 2022 r. poz. 2189).

Wyjątek stanowi wynagrodzenie chorobowe, które przysługuje ubezpieczonemu będącemu pracownikiem za pierwsze w roku kalendarzowym dni niezdolności do pracy. Wymiar tych dni oraz pozostałe okoliczności szczegółowo reguluje art. 92 Kodeksu pracy (Dz. U. z 2023 r. poz. 1465 ze zm.). Świadczenie w postaci wynagrodzenia chorobowego wypłacane jest zawsze przez pracodawcę bez względu na to, czy posiada on uprawnienia do wypłaty świadczeń chorobowych należnych z ubezpieczenia chorobowego i wypadkowego. Dzieje się tak dlatego, że wynagrodzenie chorobowe finansowane jest ze środków własnych pracodawcy.

Listopadowy stan zatrudnienia

Określając wskazaną wcześniej zasadę, ustawodawca podał ponadto, że liczbę ubezpieczonych ustala się według stanu na dzień 30 listopada poprzedniego roku kalendarzowego, a w stosunku do płatników składek, którzy na ten dzień nie zgłaszali nikogo do ubezpieczenia chorobowego - według stanu na pierwszy miesiąc, w którym dokonali takiego zgłoszenia. Dla rozwiania innych wątpliwości warto podać, że ZUS kontynuuje po dniu 31 grudnia podjętą wcześniej wypłatę zasiłku, nawet jeżeli od dnia 1 stycznia płatnik składek jest zobowiązany do wypłaty zasiłków. Szczegółowo stanowi o tym art. 61 ustawy zasiłkowej, a ZUS w komentarzu do ustawy zasiłkowej, dostępnym na www.zus.pl, doprecyzował, kogo (nie) należy uwzględniać w omawianej liczbie ubezpieczonych (patrz tabela).

Reasumując, do liczby ubezpieczonych, od której zależy, kto będzie płatnikiem świadczeń chorobowych w 2025 r., płatnik składek powinien wliczyć osoby ubezpieczone zgłoszone do ubezpieczenia chorobowego na dzień 30 listopada 2024 r. (przykład 1).

Przy obliczaniu liczby ubezpieczonych nie ma znaczenia:

• tytuł podlegania ubezpieczeniu chorobowemu, a więc, np. czy dana osoba podlega ubezpieczeniu chorobowemu na zasadach dobrowolnych z racji wykonywania umowy zlecenia czy obowiązkowo w ramach umowy o pracę, oraz
• wymiar czasu pracy w przypadku zatrudnienia w ramach umowy o pracę.

Biorąc pod uwagę wszystkie wymienione okoliczności, może się zdarzyć, że jeden ubezpieczony będzie miał co najmniej dwóch różnych płatników zasiłków (przykład 2).

Gdy płatnikiem zasiłków jest płatnik składek

Prawo do świadczeń chorobowych oraz ich wysokość ustalane są w oparciu o konkretną dokumentację wymienioną w:

• art. 53 ustawy zasiłkowej - co dotyczy zaświadczeń lekarskich stanowiących podstawę do wypłaty wynagrodzenia chorobowego, zasiłku chorobowego i zasiłku opiekuńczego, oraz
• rozporządzeniu MRPiPS w sprawie zakresu informacji o okolicznościach mających wpływ na prawo do zasiłków z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa lub ich wysokość oraz dokumentów niezbędnych do przyznania i wypłaty zasiłków (Dz. U. z 2017 r. poz. 87 ze zm.).

Po ustaleniu prawa do zasiłku jego płatnik dokonuje wypłaty świadczenia chorobowego. W tym zakresie powinien bezwzględnie pamiętać o określonych przez ustawodawcę terminach. Mianowicie płatnicy składek, o których mowa w art. 61 ust. 1 pkt 1 ustawy zasiłkowej, a więc będący płatnikami zasiłków, wypłacają zasiłki w terminach przyjętych dla wypłaty wynagrodzeń lub dochodów, nie później jednak niż w ciągu 30 dni od dnia wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do ustalenia prawa do zasiłku. Jeżeli płatnik składek nie wypłacił zasiłku we wskazanym terminie, jest on obowiązany do wypłaty odsetek od tego zasiłku w wysokości i na zasadach określonych w ustawie o systemie ubezpieczeń społecznych. Stanowi o tym art. 64 ust. 1 i ust. 2 ustawy zasiłkowej.

Zasiłki wypłaca się osobie, której zasiłki te przysługują, lub osobie przez nią upoważnionej albo osobie, do której rąk wypłaca się wynagrodzenie lub dochód ubezpieczonego. W razie natomiast śmierci ubezpieczonego przed podjęciem należnego mu zasiłku, zasiłek wypłaca się osobom uprawnionym do podjęcia wynagrodzenia lub dochodu ubezpieczonego (art. 65 ust. 1 i ust. 2 ustawy zasiłkowej).

Dla płatnika składek (choć nie tylko) może okazać się ważna regulacja zawarta w art. 63 ust. 1 i ust. 2 ustawy zasiłkowej. Ustawodawca wskazał w niej, że:

• ubezpieczony może wystąpić do ZUS z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku, jeżeli uważa, że zostały naruszone jego uprawnienia w tym zakresie,
• z wnioskiem o ustalenie uprawnień do zasiłku przysługującego ubezpieczonemu może wystąpić do ZUS także płatnik składek na ubezpieczenie chorobowe.

Uprawnienia do wypłaty świadczeń chorobowych umożliwiają płatnikowi składek (posiadającemu takie uprawnienia) kontrolowanie ubezpieczonych co do prawidłowości wykorzystywania zwolnień od pracy zgodnie z ich celem oraz upoważniają do formalnej kontroli zaświadczeń lekarskich, o czym stanowi art. 68 ust. 1 ustawy zasiłkowej.

Gdy płatnikiem zasiłków jest ZUS

Jeżeli do wypłaty zasiłku obowiązany jest ZUS, płatnik składek przedkłada zaświadczenie zawierające zestawienie składników wynagrodzenia lub przychodu, stanowiących podstawę wymiaru zasiłku, którego wzór określi, w drodze rozporządzenia, minister właściwy do spraw zabezpieczenia społecznego.

Wskazane zaświadczenie płatnika składek może być sporządzone na specjalnie przygotowanych przez ZUS formularzach. W przypadku:

• pracownika jest to druk Z-3,
• zleceniobiorcy jest to druk Z-3a.

Płatnik składek nieuprawniony do wypłaty zasiłków swoim ubezpieczonym zobowiązany jest niezwłocznie przekazać do ZUS dokumenty niezbędne do przyznania i wypłaty zasiłku, przy czym nie później niż w terminie 7 dni od dnia ich otrzymania.

W celu ustalenia prawa do zasiłku i jego wypłaty ZUS:

• ma prawo do przetwarzania danych i informacji niezbędnych do ustalenia prawa do zasiłków, ich wysokości, podstawy wymiaru oraz do ich wypłaty.
• może pozyskiwać dane i informacje w zakresie niezbędnym do ustalenia prawa do zasiłków, ich wysokości, podstawy wymiaru oraz do ich wypłat od ubezpieczonych oraz płatników składek, którzy są obowiązani bezpłatnie je udostępnić.

Przedawnienie roszczeń

Przy ustalaniu prawa do świadczeń chorobowych zarówno przez płatnika składek, jak i ZUS należy pamiętać, że roszczenie o wypłatę zasiłku chorobowego, wyrównawczego, macierzyńskiego oraz opiekuńczego przedawnia się po upływie 6 miesięcy od ostatniego dnia okresu, za który zasiłek przysługuje. Gdy jednak niezgłoszenie roszczenia o wypłatę zasiłku nastąpiło z przyczyn niezależnych od osoby uprawnionej, termin 6 miesięcy liczy się od dnia, w którym ustała przeszkoda uniemożliwiająca zgłoszenie roszczenia. Natomiast jeśli niewypłacanie zasiłku w całości lub w części było następstwem błędu:

• płatnika składek posiadającego uprawnienia płatnika zasiłku albo
• ZUS,

roszczenie o wypłatę zasiłku przedawnia się po upływie 3 lat.

Jeżeli niezdolność ubezpieczonego do pracy uzasadniająca wypłatę zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego została spowodowana przez inną osobę w wyniku popełnienia przez nią umyślnego przestępstwa lub wykroczenia, zarówno ZUS, jak i płatnik składek będący płatnikiem zasiłków, mogą dochodzić od sprawcy zwrotu wypłaconego zasiłku chorobowego lub świadczenia rehabilitacyjnego. Okoliczności stanowiące podstawę do zwrotu wypłaconego zasiłku stwierdza się na podstawie prawomocnego orzeczenia sądu.