ZUS może zobowiązać do zwrotu świadczeń chorobowych

W katalogu świadczeń chorobowych oprócz zasiłku chorobowego są jeszcze inne. Każde z nich przysługuje po spełnieniu konkretnych warunków odpowiednich dla danego świadczenia. Jeśli jednak chodzi o zasady dotyczące wstrzymania wypłaty oraz zwrotu wypłaconych świadczeń w przypadku m.in., gdy zostały pobrane nienależnie z winy ubezpieczonego, to są one analogiczne dla wszystkich świadczeń chorobowych.

Katalog świadczeń

Świadczenia chorobowe zaliczane są do kategorii świadczeń krótkoterminowych. Są to przede wszystkim zasiłek chorobowy, świadczenie rehabilitacyjne, zasiłek macierzyński i zasiłek opiekuńczy. Zasady dotyczące nabywania prawa do nich oraz ich wypłaty reguluje ustawa o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2023 r. poz. 2780), zwana ustawą zasiłkową, tj. odpowiednio w przypadku:

• zasiłku chorobowego - rozdział 2 ustawy zasiłkowej,
• świadczenia rehabilitacyjnego - rozdział 3 ustawy zasiłkowej,
• zasiłku macierzyńskiego - rozdział 6 ustawy zasiłkowej,
• zasiłku opiekuńczego - rozdział 7 ustawy zasiłkowej.

Świadczenia chorobowe mogą przysługiwać ubezpieczonemu, a więc w czasie trwania ubezpieczenia chorobowego. Niektóre z nich mogą ponadto przysługiwać za okres przypadający po ustaniu ubezpieczenia chorobowego. Mając na uwadze to kryterium oraz inne, ustawodawca wskazał, że prawo do zasiłków i ich wysokość ustalają oraz zasiłki te wypłacają:

• płatnicy składek na ubezpieczenie chorobowe, którzy zgłaszają do tego ubezpieczenia powyżej 20 ubezpieczonych, zastrzegając, iż są oni płatnikami zasiłków wobec swoich ubezpieczonych w czasie jego trwania ubezpieczenia,
• ZUS m.in.:
• ubezpieczonym, których płatnicy składek zgłaszają do ubezpieczenia chorobowego nie więcej niż 20 ubezpieczonych,
• ubezpieczonym prowadzącym pozarolniczą działalność,
• osobom uprawnionym do zasiłków za okres po ustaniu ubezpieczenia.

Wstrzymanie zasiłku

Przyznane i wypłacane świadczenia mogą zostać wstrzymane. Zgodnie z dyspozycją art. 66 ust. 1 ustawy zasiłkowej, który ma odpowiednie zastosowanie również do świadczenia rehabilitacyjnego, wypłatę zasiłku (świadczenia rehabilitacyjnego) wstrzymuje się, jeżeli:

• powstaną okoliczności uzasadniające ustanie prawa do zasiłku (świadczenia rehabilitacyjnego),
• okaże się, że prawo do zasiłku (świadczenia rehabilitacyjnego) nie istniało,
• zasiłek (świadczenie rehabilitacyjne) nie może być doręczony z przyczyn niezależnych od ZUS.

Wskazany przepis określa okoliczności uzasadniające wstrzymanie wypłaty zasiłku z uwagi na ustanie prawa do zasiłku oraz nieistnienie prawa do zasiłku w ogóle, a także brak możliwości doręczenia świadczenia. Pierwsza okoliczność zwalniająca płatnika zasiłków z obowiązku wypłaty danego świadczenia dotyczy sytuacji, w której w trakcie realizacji prawidłowo przyznanego prawa do zasiłku zaistniały okoliczności mające wpływ na prawo do niego, skutkujące jego ustaniem. Druga okoliczność dotyczy natomiast sytuacji, w której w trakcie realizacji zasiłku okaże się, że prawo do niego w ogóle nie istniało, a więc np. od samego początku. Trzecia z okoliczności dotycząca wstrzymania zasiłku nie jest już związana z ustaniem prawa do świadczenia. Dotyczy ona możliwości jego doręczenia.

W sprawie wstrzymania wypłaty zasiłku (świadczenia rehabilitacyjnego):

• ZUS wydaje decyzję,
• stosuje się odpowiednio art. 134 ust. 2 i art. 135 ustawy o emeryturach i rentach z FUS (Dz. U. z 2023 r. poz. 1251 ze zm.), zwanej ustawą emerytalną.

Potrącenia ze świadczeń

Jeżeli świadczenie zostało pobrane nienależnie:

• z winy ubezpieczonego lub
• wskutek okoliczności, o których mowa w art. 15-17 i art. 59 ust. 6 i ust. 7 ustawy zasiłkowej,

wypłacone kwoty podlegają potrąceniu z należnych ubezpieczonemu zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji lub egzekucji sądowej.

Jeżeli zatem świadczenie chorobowe zostało pobrane nienależnie:

• z winy ubezpieczonego lub
• w razie niezdolności do pracy spowodowanej w wyniku umyślnego przestępstwa lub wykroczenia popełnionego przez ubezpieczonego, gdy wskazane okoliczności potwierdzone zostały prawomocnym orzeczeniem sądu,
• za okres pierwszych 5 dni niezdolności do pracy w przypadku gdy niezdolność ta spowodowana została nadużyciem alkoholu,
• gdy ubezpieczony w okresie orzeczonej niezdolności do pracy wykonywał pracę zarobkową lub wykorzystywał zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem,
• gdy e-ZLA zostało sfałszowane,
• gdy ubezpieczony nie poddał się badaniu przez lekarza orzecznika ZUS lub nie dostarczył wyników badań pomocniczych, a więc uniemożliwił badanie,
• gdy lekarz orzecznik ZUS określił wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim,

to wypłacone kwoty zasiłku podlegają potrąceniu z należnych zasiłków bieżących oraz z innych świadczeń z ubezpieczeń społecznych lub ściągnięciu w trybie egzekucji administracyjnej lub egzekucji sądowej.

Decyzja ZUS w sprawie zwrotu bezpodstawnie pobranych zasiłków stanowi tytuł wykonawczy w postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Przy czym, od decyzji ZUS przysługuje odwołanie do właściwego sądu w terminie i według zasad określonych w przepisach Kodeksu postępowania cywilnego. Korzystając z tego uprawnienia, ubezpieczeni poddają instancyjnej kontroli sądowej wydane przez organ rentowy decyzje, co powoduje, że w oparciu o konkretne sprawy tworzy się linia orzecznicza (patrz ramka).

Potrąceń ze świadczeń określonych w ustawie zasiłkowej dokonuje się na zasadach przewidzianych w ustawie emerytalnej. Ze świadczeń określonych w ustawie zasiłkowej nie dokonuje się jednak potrąceń należności z tytułu odpłatności za pobyt osób uprawnionych do świadczeń emerytalno-rentowych w domach pomocy społecznej, zakładach opiekuńczo-leczniczych lub zakładach pielęgnacyjno-opiekuńczych.

W przypadku przyznania prawa do emerytury na podstawie ustawy emerytalnej za okres, za który ubezpieczony pobierał zasiłek chorobowy po ustaniu tytułu ubezpieczenia albo świadczenie rehabilitacyjne, pobrane z tego tytułu kwoty zalicza się na poczet przyznanej emerytury. Kwoty te traktuje się jak świadczenia wypłacane w kwocie zaliczkowej w rozumieniu ustawy emerytalnej (art. 66a ustawy zasiłkowej).