Ubezpieczenie zdrowotne dziecka jako członka rodziny

1) Czy pracownik może nadal zgłaszać do ubezpieczenia zdrowotnego kształcącą się córkę w wieku 24 lat, jeśli w październiku br. wyszła ona za mąż?

Tak, o ile mąż córki nie posiada tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego.

Pracownik ma obowiązek zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego członków rodziny, jeżeli nie podlegają oni obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie art. 66 ust. 1 ustawy zdrowotnej i nie są uprawnieni do świadczeń opieki zdrowotnej na podstawie przepisów o koordynacji. Przy czym status członka rodziny osoby ubezpieczonej zwalnia osoby posiadające niektóre tytuły wymienione w ww. przepisie z obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego (np. studentów).

Członkiem rodziny pracownika są:

• dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuk albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka, do ukończenia przez nie 18 lat, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26 lat, natomiast jeżeli posiada orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku,
   
• małżonek,
   
• wstępni pozostający z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.

Tak wynika z art. 3 ust. 2 pkt 5 i art. 5 pkt 3 ustawy zdrowotnej. Pisaliśmy na ten temat szczegółowo w UiPP nr 19/2012, str. 12-15.

Zgłoszenia członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego dokonuje jedna osoba ubezpieczona. Jeden z rodziców podlegający ubezpieczeniu zdrowotnemu (tutaj pracownik) jest więc obowiązany zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego córkę studentkę, która nie ukończyła 26 lat, jeśli nie posiada ona innego niż bycie studentem tytułu do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego. Jeżeli córka pracownika wyszła za mąż i jej mąż podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu, to ma on obowiązek zgłosić do ubezpieczenia zdrowotnego żonę. W tym przypadku pracownik powinien dokonać wyrejestrowania córki z ubezpieczenia zdrowotnego. Gdyby jednak mąż córki nie posiadał własnego tytułu do ubezpieczenia zdrowotnego, przykładowo byłby także studentem pozostającym na utrzymaniu rodziców i podlegał ubezpieczeniu zdrowotnemu jako członek rodziny, to wówczas pracownik nadal mógłby zgłaszać córkę do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka swojej rodziny. Pierwszeństwo w zgłaszaniu danej osoby do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny ma jej małżonek, a dopiero później rodzice.

Przypominamy, że pracownik zgłasza członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego za pośrednictwem pracodawcy.

Córka pracownika w wieku 24 lat jest obecnie na ostatnim roku studiów. Pracownik zgłosił ją kilka lat temu do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Córka w dniu 20 października 2012 r. zawarła związek małżeński. Ponieważ jej mąż podlega ubezpieczeniu zdrowotnemu jako pracownik, ma obowiązek zgłosić żonę do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny. Natomiast pracownik powinien powiadomić pracodawcę o obowiązku wyrejestrowania córki z ubezpieczenia zdrowotnego jako członka jego rodziny.

Załóżmy, że mąż córki pracownika jest również studentem i pozostaje na utrzymaniu swoich rodziców. Do ubezpieczenia zdrowotnego jako członka rodziny zgłosiła go matka będąca pracownikiem. W tym przypadku córka pracownika powinna być nadal zgłoszona do ubezpieczenia zdrowotnego przez ojca jako członek jego rodziny (do czasu zakończenia nauki, z tym że nie dłużej niż do ukończenia 26 lat).

2) Syn pracownicy będący obecnie na ostatnim roku studiów został przez nią zgłoszony do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny. Od jakiej daty należy wyrejestrować go z ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli w dniu 27 października 2012 r. ukończył 26 lat?

W druku ZUS ZCNA wpisuje się datę utraty uprawnień do ubezpieczenia zdrowotnego przez członka rodziny. Kształcące się dziecko osoby ubezpieczonej może być zgłoszone do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek jej rodziny do ukończenia 26 lat. Student, o którym mowa w pytaniu, wiek ten ukończył 27 października 2012 r. Od tego też dnia utracił prawo do ubezpieczenia zdrowotnego jako członek rodziny pracownicy, a tym samym tę datę należy wpisać w druku ZUS ZCNA.

Jak wyjaśnił ZUS, płatnicy składek mają obowiązek wyrejestrowania członka rodziny z ubezpieczenia zdrowotnego - w terminie 7 dni od dnia ustania uprawnień członka rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego. Przypominamy, że obowiązujący od 1 stycznia 2013 r. przepis art. 76a ust. 2 ustawy zdrowotnej będzie nakładał na osobę podlegającą obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego, która zgłosiła do Funduszu członków rodziny obowiązek poinformowania podmiotu właściwego do dokonania wyrejestrowania o okolicznościach powodujących konieczność ich wyrejestrowania z ubezpieczenia zdrowotnego, w terminie 7 dni od dnia zaistnienia tych okoliczności.

Obecnie syn pracownicy powinien zostać zgłoszony do obowiązkowego ubezpieczenia zdrowotnego z tytułu bycia studentem. W tym celu należy złożyć w szkole wyższej, do której uczęszcza oświadczenia o niepodleganiu obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu (art. 73 pkt 4 ustawy zdrowotnej). Ubezpieczenie zdrowotne studentów wygasa z dniem ukończenia szkoły wyższej lub studiów doktoranckich albo skreślenia z listy studentów lub skreślenia z listy uczestników studiów doktoranckich. Przy czym prawo do świadczeń opieki zdrowotnej dla osób, które ukończyły szkołę wyższą, wygasa po upływie 4 miesięcy od zakończenia nauki lub skreślenia z listy studentów (art. 67 ust. 5 ustawy zdrowotnej).