Osoby korzystające z zasiłku chorobowego lub ubiegające się o inne świadczenia z tytułu niezdolności do pracy muszą liczyć się z tym, że stanowisko w sprawie stanu ich zdrowia zajmie lekarz orzecznik ZUS. Wydane przez niego orzeczenie nie zawsze jest zgodne z opinią lekarza prowadzącego leczenie i/lub oczekiwaniami samego ubezpieczonego. Czy jednak jest niepodważalne?
"Skrócenie" zwolnienia
Czasowa niezdolność do pracy z powodu choroby, potwierdzona przez lekarza leczącego zaświadczeniem sporządzonym na formularzu ZUS ZLA, stanowi podstawę do przyznania osobie ubezpieczonej odpowiednio:
Nie zawsze jednak cały okres wskazany w zwolnieniu lekarskim objęty jest wypłatą świadczenia. Ograniczenia mogą wynikać z zasad przyznawania prawa do zasiłku, określonych w ustawie o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa. Przy czym chodzi tu nie tylko o brak wymaganego okresu ubezpieczenia chorobowego czy też wyczerpanie pełnego okresu zasiłkowego, ale również m.in. o odzyskanie zdolności do pracy, stwierdzone w wyniku kontroli przez lekarza orzecznika ZUS.
Organ rentowy ma bowiem prawo wezwać ubezpieczonego do stawienia się w wyznaczonym terminie na badanie przez lekarza orzecznika ZUS albo przez lekarza konsultanta lub dostarczenia posiadanych wyników badań pomocniczych. Po analizie dokumentacji medycznej i przeprowadzeniu badania ubezpieczonego lekarz orzecznik może określić wcześniejszą datę ustania niezdolności do pracy niż orzeczona w zaświadczeniu lekarskim ZUS ZLA. Wówczas za okres od tej daty zaświadczenie lekarskie traci ważność. Na tę okoliczność ubezpieczony otrzymuje zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA/K.
Zignorowanie wezwania w celu uniknięcia kontroli nic nie da, bowiem uniemożliwienie przeprowadzenia badania lub niedostarczenie posiadanych wyników badań w wyznaczonym terminie skutkuje utratą ważności zaświadczenia lekarskiego od dnia następującego po tym terminie.
Zarówno w jednym, jak i drugim przypadku "skrócenia" zwolnienia lekarskiego, organ rentowy wydaje decyzję o braku prawa do zasiłku.
Ubieganie się o świadczenie
Prawo do niektórych świadczeń wypłacanych przez ZUS uzależnione jest m.in. od stwierdzenia przez lekarza orzecznika ZUS niezdolności do pracy danego ubezpieczonego. Nie wystarczy tu opinia lekarza leczącego, choć oczywiście powinna być brana pod uwagę, tak jak i inne przedłożone dokumenty, potwierdzające stan zdrowia osoby ubiegającej się o dane świadczenie.
Chodzi tu przede wszystkim o:
W takim przypadku lekarz orzecznik powinien ocenić stan zdrowia ubezpieczonego dla celów przyznania danego świadczenia, a więc m.in. odpowiednio:
Sprzeciw ubezpieczonego
Jeżeli dana osoba nie zgadza się z orzeczeniem wydanym przez lekarza orzecznika ZUS w jego sprawie ma prawo wnieść sprzeciw do komisji lekarskiej ZUS. Może to zrobić:
Kwestię tę reguluje art. 14 ust. 2a-2c ustawy o emeryturach i rentach z FUS (Dz. U. z 2009 r. nr 153, poz. 1227 ze zm.).
W takim przypadku stanowisko w sprawie zajmuje komisja lekarska ZUS, wydając stosowne orzeczenie.
Podstawą do wydania decyzji w sprawie świadczeń z tytułu niezdolności do pracy jest zatem odpowiednio:
Od decyzji organu rentowego ubezpieczonemu przysługuje prawo wniesienia odwołania do sądu zgodnie z zawartym w decyzji pouczeniem.
|
Tryb postępowania (uproszczony) przy ubieganiu się o przyznanie świadczeń z tytułu niezdolności do pracy  |
| ||||||||||||
|
||||||||||||
