Zwiększenie jednorazowego odszkodowania w razie pogorszenia się stanu zdrowia pracownika w następstwie wcześniej przebytego wypadku przy pracy

Pracownik na początku zeszłego roku uległ poważnemu wypadkowi przy pracy i przez długi czas przebywał na zwolnieniu lekarskim, po którym wrócił do pracy. Z tytułu poniesionego uszczerbku na zdrowiu ZUS wypłacił mu jednorazowe odszkodowanie. Od stycznia 2021 r. ponownie jest on niezdolny do pracy z powodu choroby mającej związek z wcześniejszym wypadkiem przy pracy. Czy w związku ze znacznym pogorszeniem stanu zdrowia przysługuje mu kolejne jednorazowe odszkodowanie? Jeśli tak, to kto powinien złożyć wniosek w sprawie jego przyznania?

Pracownik z uwagi na pogorszenie stanu zdrowia mające związek z wcześniej przebytym wypadkiem przy pracy może ubiegać się o zwiększenie jednorazowego odszkodowania z tytułu wypadku przy pracy, składając stosowny wniosek bezpośrednio do ZUS.

Ubezpieczonemu, który wskutek wypadku przy pracy lub choroby zawodowej doznał stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, przysługuje jednorazowe odszkodowanie. Przy czym za stały uszczerbek na zdrowiu uważa się takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu nierokujące poprawy. Z kolei długotrwały uszczerbek na zdrowiu to takie naruszenie sprawności organizmu, które powoduje upośledzenie czynności organizmu na okres przekraczający 6 miesięcy, mogące ulec poprawie (art. 11 ust. 1-3 ustawy wypadkowej). Oceny stopnia uszczerbku na zdrowiu oraz jego związku z wypadkiem przy pracy lub chorobą zawodową dokonuje lekarz orzecznik ZUS lub w II instancji - komisja lekarska ZUS, na podstawie bezpośredniego badania ubezpieczonego i posiadanej dokumentacji medycznej oraz dokumentacji dotyczącej wypadku przy pracy albo choroby zawodowej. Lekarz orzecznik może wydać orzeczenie również bez bezpośredniego badania ubezpieczonego, jeżeli dokumentacja zgromadzona w postępowaniu jest wystarczająca do jego wydania. Tak wynika z § 6 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 18 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowych zasad orzekania o stałym lub długotrwałym uszczerbku na zdrowiu... (Dz. U. z 2020 r. poz. 233), dalej rozporządzenia.

Co do zasady jednorazowe odszkodowanie przysługuje w wysokości 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent stałego lub długotrwałego uszczerbku na zdrowiu, po zaokrągleniu do pełnych złotych. Podstawą do jego naliczenia jest przeciętne miesięczne wynagrodzenie w gospodarce narodowej w poprzednim roku, ogłaszane do celów emerytalnych w Monitorze Polskim przez Prezesa GUS, stosowane poczynając od drugiego kwartału każdego roku przez okres jednego roku. Stąd też kwota przysługująca za jeden procent uszczerbku na zdrowiu zmienia się co roku - nowe stawki obowiązują od 1 kwietnia danego roku do 31 marca następnego roku.

Aktualne wskaźniki i stawki, w tym kwoty jednorazowych odszkodowań, podajemy w serwisie www.wskazniki.gofin.pl

Przyznanie lub odmowa przyznania jednorazowego odszkodowania oraz ustalenie jego wysokości następuje w drodze decyzji ZUS, która wydawana jest w ciągu 14 dni od dnia:

• uprawomocnienia orzeczenia lekarza orzecznika ZUS lub otrzymania orzeczenia komisji lekarskiej,
• wyjaśnienia ostatniej okoliczności niezbędnej do wydania decyzji.

Zdarza się jednak, że już po ustaleniu stopnia uszczerbku na zdrowiu i wypłacie jednorazowego odszkodowania stan zdrowia ubezpieczonego pogarsza się. Jeżeli w konsekwencji ulegnie zwiększeniu stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu będący następstwem wypadku przy pracy lub choroby zawodowej, który był podstawą przyznania jednorazowego odszkodowania, to ubezpieczony może otrzymać dodatkowe świadczenie. Przy czym zostanie ono przyznane gdy stały lub długotrwały uszczerbek na zdrowiu ulegnie zwiększeniu co najmniej o 10 punktów procentowych. Wówczas jednorazowe odszkodowanie zwiększa się o 20% przeciętnego wynagrodzenia za każdy procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było to odszkodowanie (art. 12 ust. 2 ustawy wypadkowej). Do ustalenia wysokości jednorazowego odszkodowania (a także jego zwiększenia) przyjmuje się przeciętne wynagrodzenie obowiązujące w dniu wydania decyzji.

Zwiększone jednorazowe odszkodowanie w związku z pogorszeniem się stanu zdrowia, o którym mowa wyżej, przyznawane jest na wniosek ubezpieczonego złożony wraz z niezbędną dokumentacją (w tym zaświadczeniem o stanie zdrowia wydanym przez lekarza, pod którego opieką znajduje się ubezpieczony oraz inną dokumentacją medyczną) bezpośrednio we właściwej terenowej jednostce organizacyjnej ZUS (generalnie tej samej, która wydała pierwszą decyzję w sprawie jednorazowego odszkodowania) - § 4 rozporządzenia.

Przyjmujemy założenia z pytania oraz że lekarz orzecznik ZUS po zakończeniu leczenia orzekł u pracownika 7% stałego uszczerbku na zdrowiu. W maju 2020 r. ZUS wypłacił jednorazowe odszkodowanie w kwocie 6.888 zł (984 zł x 7).

Po kilku miesiącach pracy nastąpiło znaczne pogorszenie stanu zdrowia pracownika, będące następstwem wypadku przy pracy. Ponownie stał się on niezdolny do pracy. W związku z tym zamierza w kwietniu 2021 r. po raz kolejny złożyć w ZUS wniosek o jednorazowe odszkodowanie. Jeżeli w wyniku przeprowadzonego badania lekarz orzecznik ZUS stwierdzi zwiększenie stałego uszczerbku na zdrowiu co najmniej o 10 punktów procentowych, to na tej podstawie ZUS wyda decyzję o zwiększeniu jednorazowego odszkodowania. Gdyby np. wyniósł on 18%, to pracownik otrzymałby odszkodowanie w wysokości 11.363 zł, tj. 18% - 7% = 11% (procent uszczerbku na zdrowiu przewyższający procent, według którego ustalone było jednorazowe odszkodowanie); 1.033 zł x 11 = 11.363 zł.

Zwracamy uwagę! Wniosek o ustalenie uszczerbku na zdrowiu oraz jednorazowe odszkodowanie składa się w ZUS za pośrednictwem płatnika składek (pracodawcy). Natomiast przy zgłaszaniu wniosku o jednorazowe odszkodowanie w związku z pogorszeniem się stanu zdrowia w następstwie wypadku przy pracy lub choroby zawodowej nie ma potrzeby korzystania z pośrednictwa pracodawcy (§ 3 i 4 rozporządzenia).