Świadczenie chorobowe za okres pobytu w szpitalu

Niezdolność do pracy z powodu choroby, macierzyństwa lub konieczności sprawowania opieki nad dzieckiem albo innym chorym członkiem rodziny uprawnia ubezpieczonego do skorzystania z odpowiedniego w danej okoliczności świadczenia chorobowego. Także wówczas, gdy niezdolność do pracy związana jest z pobytem w szpitalu. Niekiedy jednak fakt hospitalizacji przekłada się odpowiednio na wysokość należnego zasiłku.

Prawo do świadczeń

Gdy osoba podlegająca ubezpieczeniu chorobowemu (obowiązkowo lub na zasadzie dobrowolności) stanie się niezdolna do pracy z powodu choroby, może skorzystać z zasiłku chorobowego. Ma on na celu zrekompensowanie utraconych w tym czasie zarobków, choć wyłącznie w określonym przepisami stopniu.

Wysokość zasiłku chorobowego, podobnie jak pozostałych świadczeń z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, stanowi bowiem odpowiedni procent podstawy jego wymiaru. Tę natomiast co do zasady oblicza się jako przeciętne miesięczne wynagrodzenie (przychody) wypłacone ubezpieczonemu za okres 12 lub pełnych miesięcy kalendarzowych, poprzedzających miesiąc, w którym powstała niezdolność do pracy.

Pobyt w szpitalu

Zasiłek chorobowy przysługuje także wówczas, gdy ubezpieczony ze względu na swój stan zdrowia przebywa w szpitalu. Przy czym w tym przypadku świadczenie może być odpowiednio niższe. O ile bowiem co do zasady miesięczny zasiłek chorobowy wypłacany jest w wysokości 80% podstawy jego wymiaru, to za dni hospitalizacji przysługuje już tylko w kwocie stanowiącej 70% tej podstawy, choć istnieją pewne odstępstwa od tej zasady. Zostały one określone w art. 11 ustawy o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa, zwanej ustawą zasiłkową, a dotyczą m.in. pracownika, który ukończył 50. rok życia. Otóż w jego przypadku miesięczny zasiłek chorobowy za okres pobytu w szpitalu od 15. do 33. dnia niezdolności do pracy w roku kalendarzowym wynosi 80% podstawy jego wymiaru.

Dopiero po upływie tych dni, tj. od 34. dnia niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym za dni hospitalizacji przysługuje zasiłek w wysokości 70% podstawy jego wymiaru.

Ponadto istnieją okoliczności, które uzasadniają wypłatę zasiłku chorobowego w wysokości 100% jego podstawy. Ma to miejsce wówczas, gdy niezdolność do pracy lub zrównana z niezdolnością do pracy:

• przypada w okresie ciąży,
   
• powstała wskutek poddania się niezbędnym badaniom lekarskim przewidzianym dla kandydatów na dawców komórek, tkanek i narządów oraz zabiegowi pobrania komórek, tkanek i narządów,
   
• powstała wskutek wypadku w drodze do pracy lub z pracy.

Warto dodać, że zasiłek przysługuje za każdy dzień niezdolności do pracy, nie wyłączając dni wolnych od pracy.

Zasada wypłaty zasiłku chorobowego w wysokości 80% podstawy za okres hospitalizacji ma zastosowanie do niezdolności do pracy przypadającej po roku kalendarzowym, w którym pracownik ukończył 50. rok życia.

Świadczenie dla pracownika

Prawo do 80% zasiłku chorobowego za okres pobytu w szpitalu od 15. do 33. dnia niezdolności do pracy w danym roku kalendarzowym dla pracowników powyżej 50. roku życia wynika z faktu, iż ta grupa ubezpieczonych przez krótszy okres zachowuje prawo do wynagrodzenia chorobowego. Przypomnijmy, iż w świetle art. 92 Kodeksu pracy jego wysokość wynosi co najmniej 80%, także wówczas, gdy pracownik przebywa w szpitalu. Co najmniej 80%, gdyż:

• po pierwsze - obowiązujące u danego pracodawcy przepisy prawa pracy mogą przewidywać wyższe wynagrodzenie z tego tytułu (np. 90% lub 100%),
   
• po drugie - sytuacje analogiczne jak w odniesieniu do zasiłku chorobowego uprawniają pracownika do 100% wynagrodzenia.

Młodsi ubezpieczeni zatrudnieni na umowę o pracę korzystają z wynagrodzenia chorobowego przez maksymalnie 33 dni w roku kalendarzowym, podczas gdy pracownicy "50+" mają prawo do tego świadczenia nie dłużej niż przez 14 dni. W razie dłuższej niezdolności do pracy, odpowiednio od 34. lub 15. dnia choroby w danym roku kalendarzowym, pracownicy nabywają prawo do zasiłku chorobowego. Gdyby więc nie ten wyjątek w zakresie wypłaty zasiłku za okres pobytu w szpitalu w wysokości 80% podstawy jego wymiaru, ci starsi pracownicy w analogicznym okresie otrzymywaliby niższe świadczenie.

Zwolnienie (po)szpitalne

Pobyt w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej dla celów wypłaty świadczenia chorobowego potwierdza się w analogiczny sposób, jak czasową niezdolność do pracy z powodu choroby lub konieczność osobistego sprawowania opieki nad chorym członkiem rodziny, tj. zaświadczeniem lekarskim sporządzonym na druku ZUS ZLA. Stanowi o tym art. 53 i 55 ustawy zasiłkowej. Nie wystarczy tu zatem zaświadczenie o przyjęciu ubezpieczonego do szpitala, choćby nawet zawierało przewidywany okres jego hospitalizacji, ani wypis ze szpitala. Te dokumenty mogą jedynie być podstawą do usprawiedliwienia nieobecności pracownika w pracy.

Przy czym to tzw. zwolnienie lekarskie powinno być sporządzone zgodnie z obowiązującymi regułami, określonymi w rozporządzeniu Ministra Pracy i Polityki Socjalnej w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich…, zwanym dalej rozporządzeniem.

Zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA, stwierdzające okres pobytu ubezpieczonego w stacjonarnym zakładzie opieki zdrowotnej, co do zasady wystawia się nie później niż w dniu wypisania ubezpieczonego ze szpitala. Na wniosek pacjenta może być jednak ono wystawione także w terminie późniejszym. Jeżeli jednak zaświadczenie to będzie jednocześnie stwierdzało okres niezdolności do pracy przypadający po zakończeniu hospitalizacji, musi spełniać warunki określone w § 3 rozporządzenia. Może być zatem wystawione na okres nie dłuższy niż 3 dni poprzedzające dzień, w którym przeprowadzono badanie, i to pod warunkiem, że wyniki tego badania wykazują, iż ubezpieczony w tym okresie niewątpliwie był niezdolny do pracy (patrz schemat przykładowy okres niezdolności do pracy).

W razie dłuższego niż 14 dni pobytu ubezpieczonego w szpitalu obowiązują jednak nieco odmienne zasady wystawiania zwolnienia lekarskiego, określone w § 4 ust. 2 rozporządzenia. Otóż w takim przypadku powinno być ono wystawiane co 14 dni, w celu umożliwienia wypłaty świadczenia chorobowego (odpowiednio wynagrodzenia lub zasiłku).

Fakt hospitalizacji potwierdza lekarz wystawiający zaświadczenie lekarskie ZUS ZLA, poprzez wpisanie w nim liczby dni pobytu w szpitalu.

Nieprawidłowe wykorzystywanie zwolnienia od pracy

Ubezpieczony, który w trakcie przebywania na zwolnieniu lekarskim wykonuje pracę zarobkową lub też wykorzystuje zwolnienie od pracy w sposób niezgodny z jego celem, traci prawo do zasiłku chorobowego za cały okres tego zwolnienia. Stanowi o tym art. 17 ustawy zasiłkowej. Jednakże ZUS w swoim komentarzu do ustawy zasiłkowej, dostępnym na stronie internetowej tej instytucji (www.zus.pl), przewiduje pewne odstępstwo od tej zasady. Otóż w przypadku gdy zaświadczenie lekarskie o niezdolności do pracy z powodu choroby obejmuje zarówno okres pobytu w szpitalu, jak i okres niezdolności do pracy z powodu choroby po zakończeniu hospitalizacji, ubezpieczony:

• zachowuje uprawnienia do zasiłku chorobowego za okres pobytu w szpitalu (w przedstawionym przykładowym okresie - od 18 do 28 lutego 2013 r.),
   
• traci prawo do zasiłku od następnego dnia po zakończeniu hospitalizacji do końca okresu wskazanego w tym zwolnieniu lekarskim (odpowiednio - od 1 do 28 marca 2013 r.).

Pozostałe świadczenia wypłacane z FUS

70-procentowa wysokość świadczenia dotyczy wyłącznie zasiłku chorobowego. W przypadku gdy ubezpieczony korzysta z pozostałych świadczeń przewidzianych w ustawie zasiłkowej, przysługują one w odpowiednich dla nich, przewidzianych przepisami wysokościach (patrz tabela), nawet jeśli nieobecność w pracy związana jest z pobytem w szpitalu. Dotyczy to zarówno świadczenia rehabilitacyjnego, jak też zasiłku opiekuńczego i macierzyńskiego.

Brak brawa do świadczeń

Warto również dodać, iż nie każdy pobyt w szpitalu uprawnia do skorzystania ze świadczenia chorobowego. Obowiązują tu bowiem zasady ogólne ustalania uprawnień do zasiłku. Otóż nie otrzyma go m.in. osoba, która:

• nie podlega ubezpieczeniu chorobowemu,
   
• jest ubezpieczona, ale nie posiada wymaganego okresu wyczekiwania na świadczenie, określonego w art. 4 ustawy zasiłkowej,
   
• wyczerpała pełny okres zasiłkowy, wynoszący odpowiednio 182 lub 270 dni,
   
• trafiła do szpitala w trakcie urlopu wychowawczego albo urlopu bezpłatnego

lub też

• sprawuje opiekę nad dzieckiem przebywającym w szpitalu, jednak:
   
• wykorzystała już w danym roku kalendarzowym 60 dni zasiłku opiekuńczego lub
   
• jest inny domownik, który mógłby w tym czasie zaopiekować się dzieckiem (nie dotyczy opieki sprawowanej nad chorym dzieckiem w wieku do lat dwóch).

Podstawa prawna

Ustawa z dnia 25.06.1999 r. o świadczeniach pieniężnych z ubezpieczenia społecznego w razie choroby i macierzyństwa (Dz. U. z 2010 r. nr 77, poz. 512 ze zm.)

Ustawa z dnia 26.06.1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. nr 21, poz. 94 ze zm.)

Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z dnia 27.07.1999 r. w sprawie szczegółowych zasad i trybu wystawiania zaświadczeń lekarskich, wzoru zaświadczenia lekarskiego i zaświadczenia lekarskiego wydanego w wyniku kontroli lekarza orzecznika Zakładu Ubezpieczeń Społecznych (Dz. U. z 2013 r. poz. 229)